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07 Jul

Laboratoires:grandes surfaces des bilans de santé?

Publié par ben  - Catégories :  #Deontologie

Biologie médicale en Algérie : La démarche diagnostique

Qui de nos jours peut se vanter de n’avoir jamais franchi le seuil d’un cabinet de consultation médicale pour lui-même ou pour l’un de ses proches ? Qui n’a jamais entendu évoquer ce qu’on appelle : la démarche diagnostique ? Quand le corps humain souffre, la première approche est l’examen clinique. Cet examen peut être réalisé par tout clinicien généraliste ou spécialiste en fonction des symptômes présentés par le patient.



Un recours à ce qui est appelé : plateau technique est souvent indispensable. Ce plateau technique comprend : la biologie médicale, la radiologie (radio-diagnostic), la cytologie, l’anatomie pathologique, les investigations de médecine nucléaire. La biologie médicale est la seule spécialité médicale commune aux médecins et aux pharmaciens. Après la fin de son cursus universitaire, le médecin ou le pharmacien, suite à un concours pourra choisir d’étudier la biologie clinique et dans ce cas fera le tour de toutes les disciplines biologiques médicales. Cinq modules figurent dans le programme de biologie clinique : hémobiologie, la biochimie médicale, la microbiologie médicale (bactériologie + virologie), l’immunologie médicale et la parasitologie-mycologie médicales. Il peut opter pour une seule spécialité parmi les cinq. Il pourra choisir de devenir spécialiste en hémobiologie (seule), en biochimie, en microbiologie, en immunologie ou en parasitologie. Le biologiste clinicien est à la biologie médicale ce qu’est le médecin interniste à la clinique. L’interniste fera de la gastrologie, de la cardiologie, de la pneumologie etc. Le cardiologue ne fera que de la cardiologie et en aucune manière il ne pratiquera la fibroscopie digestive, le pneumologue ne fera jamais d’échographie cardiaque. En revanche, cardiologue, pneumologue, gastrologue iront beaucoup plus loin dans leurs investigations et les porteront réellement dans les sphères de la médecine véritablement spécialisée.

Cette multitude d’offre de choix post-gradués variés, allant de la multi-disciplinarité biologique à la mono-disciplinarité a vu le jour à la fin des années soixante-dix et avait comme but très honorable de former en même temps les spécialistes destinés à diriger des laboratoires polyvalents et ceux dédiés à la carrière universitaire, suite à une formation de même durée, mais beaucoup plus approfondie dans une seule matière de biologie médicale. Les spécialistes en biologie clinique, c’est-à-dire les spécialistes polyvalents de biologie médicale, ne pouvaient habituellement pas prétendre à une carrière universitaire. Elle leur était fermée, mais il y eut cependant des exceptions. Ce qui est essentiel de savoir, c’est que dans les pays voisins, la conception de la formation en biologie médicale s’est inspirée de modèles européens. Le résident en biologie reçoit d’abord une formation générale qui comprend tous les volets de la biologie médicale, précédemment cités puis un choix est porté sur une discipline qui sera approfondie (avec en plus un travail de recherche-mémoire). Avec les années, les postes de spécialité proposés en biologie clinique se sont faits de plus en plus rares jusqu’à pratiquement disparaître, alors que les besoins du pays devenaient de plus en plus importants et nombre de biologistes « mono-spécialistes » affectés dans des hôpitaux y compris ceux de la capitale se sont retrouvés par la force des choses souvent contraints de valider et de signer des résultats d’analyses de spécialités qui n’étaient pas les leurs. Imaginez l’exemple du spécialiste en parasitologie affecté dans un laboratoire de n’importe quel endroit du pays, où il a toutes les chances d’être le seul biologiste médical de rang universitaire, pensez-vous qu’il ne va exercer que la parasitologie ?

Ce spécialiste se verra contraint par la force des choses et la pression de la demande de répondre à des prescriptions qui ne relèvent pas de sa spécialité et ce, sous l’hypothétique « parapluie » de la structure qui l’emploie. Rares sont les « mono-spécialistes » qui n’ont pas connu cette situation ô combien frustrante. En cas d’exercice privé, il a toujours été exigé le Diplôme d’études médicales spéciales (DEMS) de biologie clinique ou la quasi-totalité des attestations de succès aux différentes disciplines biologiques. Depuis quelques années, la rigueur des décideurs a fait que seuls les titulaires du DEMS de biologie clinique pouvaient postuler à l’ouverture d’un laboratoire d’analyses de biologie médicale (arrêté n° 117 du 5 décembre 1996), ce qui n’est que logique, car la rigueur est garante de qualité. Coup de tonnerre dans un ciel d’été, un nouvel arrêté ministériel daté du 14 avril 2008 (arrêté n° 2859) ouvre l’exercice de la biologie médicale polyvalente en secteur libéral (article 3) aux spécialistes en hémobiologie, microbiologie, biochimie, immunologie, parasitologie, voire même histologie-embryologie, anatomie pathologique et hématologie (clinique). L’exercice de la biologie médicale privée est donc subitement ouvert à des spécialités qui n’ont qu’une compétence partielle, voire même aucune pour faire des analyses de biologie médicale polyvalente. Comment l’immunologiste, le biochimiste, le microbiologiste, I’hémobiologiste feront-ils pour réaliser, valider, interpréter des examens dont ils ignorent les subtilités et les pièges diagnostiques, car ne relevant pas de leur spécialité ? Est-on conscients que certains tests, à l’instar du groupage sanguin, bien qu’apparemment simples, sont truffés de pièges diagnostiques que ne connaissent que ceux qui ont étudié l’hémobiologie et les spécialités dont relèvent ces tests.

A-t-on besoin de faire un dessin sur les conséquences d’erreurs sur les groupages sanguins, sur les divers paramètres des bilans pré-opératoires. Plus grave encore, des médecins spécialisés dans des disciplines qui ne relèvent pas de la biologie médicale sont autorisés à exercer la biologie médicale polyvalente. Jugez-en : l’histologiste et l’embryologiste qui ont une compétence indéniable dans la connaissance des tissus humains et des embryons sont autorisés désormais à faire des analyses médicales sans aucune compétence « officielle » (diplôme) en biologie clinique ; l’anatomo-pathologiste, dont la spécialité consiste en l’étude extrêmement délicate des pièces et tissus de biopsie à la recherche de cellules anormales et cancéreuses, est autorisé depuis longtemps à ouvrir un laboratoire d’anatomie pathologique. Ne voilà donc pas qu’on l’autorise à ouvrir un laboratoire d’analyses médicales, alors qu’il n’a absolument aucune compétence en biologie médicale et qu’il a fort à faire avec sa spécialité qui est loin d’être de tout repos. L’hématologiste, à la différence de I’hémobiologiste, est un médecin spécialisé en hématologie clinique, c’est-à-dire qu’il consulte et qu’il traite ses malades. Il se trouve que ce spécialiste pratique pour les besoins de son diagnostic une modeste mais non moins importante partie de la biologie. Les cellules du sang et de la moelle osseuse ont peu de secrets pour lui et rares sont les biologistes qui peuvent rivaliser avec lui dans ce domaine. Est-ce une raison pour l’autoriser à ouvrir un laboratoire d’analyses médicales ? Qu’y fera-t-il, de la consultation + des analyses qui dépassent largement le cadre de ses compétences ? Inversement, et suivant cette logique, le biologiste polyvalent, qui n’a de compétence qu’en biologie médicale, pourra réaliser des analyses anatomo-pathologiques au sein de son laboratoire en recrutant s’il le faut un spécialiste. Ne devrait-on pas laisser à César ce qui lui appartient ? La biologie médicale devra-telle comme Cléopâtre antique accorder ses faveurs à d’autres dignitaires ? On sait ce qu’il advint de Cléopâtre, mais on ne veut pas voir ce qu’il adviendra de la biologie médicale. Le même serpent la tuera, sauf que ce sera le serpent du Caducée, celui de l’arbre de vie intimement lié à la prudence et à la rigueur. De quoi perdre son latin !

Il ne faut pas perdre de vue que c’est sur la biologie médicale que se basent la plupart des diagnostics et le suivi de nombreuses maladies. La biologie médicale confirme le diagnostic présomptif du praticien (diabète, infections, etc.), permet des diagnostics fortuits au décours de bilans de routine ou de dépistage (hépatites, sida, syphilis...). Elle est incontournable dans le suivi de maladies chroniques : patients sous anticoagulants, diabétiques. La reprise d’une chimiothérapie chez un cancéreux est tributaire de ses résultats biologiques. Une erreur sur son taux de plaquettes peut lui être fatale (hémorragies). La biologie médicale est l’outil privilégié de l’urgentiste et du réanimateur qui ont besoin de résultats fiables dans les plus brefs délais. Seule la compétence permet cela. La médecine est au service du malade, elle se doit d’offrir la compétence dans les différentes spécialités qui la constituent et c’est un devoir. C’est un devoir aussi de recruter comme chauffeur de bus une personne qui a fait ses preuves, qui possède les qualités requises et une bonne expérience ! Autrement, on risque de tomber de haut..., d’une falaise à Bologhine par exemple ! Quand on réalise une installation de gaz chez soi, on prend toujours la précaution de choisir un professionnel, car une erreur peut être fatale pour les occupants et la compagnie du gaz ne libérera le fluide qu’après une inspection de conformité. L’acte de biologie médicale serait-il moins dangereux que celui du plombier ou du chauffagiste au point que les conseils nationaux de l’Ordre des médecins et des pharmaciens n’ont même pas été consultés avant de prendre pareille décision. Le citoyen met ce qu’il a de plus cher, sa santé et sa vie, entre les mains du corps médical. Comment peut-on abuser de sa confiance ? Si « science sans conscience n’est que ruine de l’âme », que dire alors quand il n’y a ni science ni conscience ?

La circoncision aussi était un geste qui semblait banal ! On connaît la suite. Les articles 7 et 8 autorisent le responsable du laboratoire à « faire appel à un ou plusieurs praticiens spécialistes en laboratoire » dans le cadre d’une convention ou d’un contrat écrit. Ces derniers seront responsables des résultats, mais le « responsable du laboratoire » devra viser (contresigner) ce même résultat ! Le laboratoire n’est pas une spécialité, il est un lieu professionnel répondant à des normes spécifiques où peuvent s’exercer certaines professions et spécialités. Le pâtissier et le photographe sont des spécialistes en laboratoire, mais il n’en sont pas pour autant biologistes cliniciens ! L’acte de biologie clinique suppose la maîtrise de toutes les étapes : étape pré-analytique (prélèvement, identification rigoureuse des tubes) ; étape analytique (analyse proprement dite) ; étape post-analytique (validation et éventuelle interprétation). Une responsabilité ne peut être assumée qu’ à condition que toutes les étapes de l’analyse soient contrôlées par le ou les biologistes. Que signifie convention ? Est-ce une sous-traitance au niveau de laboratoires ayant la compétence requise ? Dans ce cas, le biologiste sous-traitant ne saurait assumer la responsabilité de l’analyse, car l’étape pré-analytique lui échappe. Si « les praticiens exerçant au niveau des dits laboratoires sont responsables des résultats rendus », quelle est la responsabilité du « responsable » du laboratoire ? A lui la crème chantilly de l’incompétence sans risque et aux autres (les biologistes spécialistes) les patates brûlantes de la compétence dangereuse ! Et comble de l’ironie,le travail du spécialiste « doit être revêtu du visa du responsable du laboratoire ». L’incompétence qui valide et contrôle la compétence ! Connaissez-vous le royaume d’Ubu ? La position qui est la nôtre est celle que vous retrouverez dans les pays voisins c’est la compétence qui détermine l’accès à la fonction. Cette compétence n’est pas une déclaration sur l’honneur ou délivrée sur présentation de deux témoins, elle est justifiée par un diplôme attestant de la formation dans la discipline. Cette compétence, on ne peut y arriver que par 2 moyens lorsqu’on n’est pas titulaire du DEMS en biologie clinique : l’un individuel en complétant sa formation et cela relève des autorités universitaires ; l’autre collectif en regroupant les compétences au sein d’un laboratoire de groupe (cela ne concerne évidemment pas les non-biologistes).

Le principe universel qui doit transcender toute autre considération est celui de la compétence. Déroger à ce principe, c’est admettre qu’un cardiologue puisse se mettre à pratiquer la gynécologie, un psychiatre l’endocrinologie et un urologue l’ophtalmologie. A l’heure où, dans le monde entier, on ne parle que de « démarche qualité, contrôle de qualité, assurance qualité » en biologie clinique, les fondations de l’édifice qualité et fiabilité du diagnostic sont fragilisées par du béton frelaté qui porte le nom d’incompétence en biologie clinique et gare au séisme médical. L’association que je représente ne défend nullement les biologistes privés, il y en a d’excellents, des bons, des franchement médiocres, ce que nous défendons c’est la biologie médicale algérienne qui a, par le passé, formé nombre de nos voisins (Maghrébins, Africains, Arabes) et qui se surprend aujourd’hui à admirer ce que font ces mêmes voisins, car ils ont fait le meilleur choix et passer la qualité de leur biologie avant les intérêts individuels. Alors de grâce, exigeons avant tout la compétence. L’article 9, quant à lui, autorise les laboratoires à avoir des « annexes » ! Aucun article ne mentionne la superficie minimale exigée. Auparavant, il était indispensable d’avoir un minimum de cent mètres carrés d’un seul tenant.
- S’agit-il d’annexes techniques ?
- S’agit-il d’annexes de prélèvements ? Nous osons espérer que non ! Si un laboratoire se mettait à créer plusieurs points de prélèvements dans sa ville ou même dans d’autres, ce serait en contradiction flagrante avec les principes de bonne exécution des analyses qui imposent la maîtrise de l’étape pré-analytique. Il faut savoir aussi que des « multinationales de la biologie médicale », des « usines à analyses » attendent impatiemment le moment de pouvoir exercer leur activité tentaculaire dans le pays. Ce seront des laboratoires entièrement automatisés, capables de traiter des milliers de prélèvements par jour avec un personnel extrêmement réduit. L’Europe commence à être touchée par ce phénomène et les syndicats français de biologie clinique sont en train de se battre bec et ongle pour éviter cette catastrophe. Des milliers d’emplois seraient touchés chez nous, si cela devait arriver. Il nous est difficile de ne pas faire le rapprochement entre la biologie médicale en Algérie et un gâteau très apprécié durant le Ramadan et dans la confection duquel les artisans de Boufarik excellent. Dès l’arrivée du mois sacré, tout le monde s’y met : le libraire, le marchand de meubles, le vulcanisateur, le tôlier, le pompiste... La biologie médicale est en danger, le diagnostic médical, qui dépend étroitement de la qualité des analyses, est en danger : les patients courent un grave danger. Nous prenons à témoin l’opinion publique et tous les confrères sur la gravité de ce qui a été décidé et souhaiterions vivement que ceux qui représentent le mieux la biologie médicale : les professeurs hospitalo-universitaires de biologie médicale s’impliquent formellement. Les conseils nationaux de l’Ordre des médecins et des pharmaciens sont interpellés, de même que le Conseil national de déontologie médicale. L’Association des laboratoires d’analyses médicales a tiré la sonnette d’alarme, hélas, les sonnettes d’aujourd’hui, souvent contrefaites, ne portent plus très loin et éveillent peu de consciences ; on leur préfère les sirènes et leur chant envoûtant.

L’auteur est médecin-biologiste Président de l’Association des laboratoires d’analyses médicales. Expert OMS



Par Dr Hachmi Ould Rouis

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Faculté des Sciences de la Terre 07/01/2014 16:10

la qualité des analyse

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