Quelle santé pour l'Algérie

Le Professeur BENK ADRI  ,président du CRI de Constantine,a rédigé une analyse pertinente  sur la santé en Algérie en Février 2010 et nous autorise à la publier sur le blog des Médecins Liberaux de Tipasa (qu'il soit remercié).Cette réflexion d'un professionnel de la santé et citoyen en quête de Citoyenneté suscitera parmi nous des débats sans nul doute de haute facture.

Ce texte sera également publié sur le reseau des Médecins iberaux de Tipasa  (www://medlibtipasa.ning.com)

Quelle santé pour l'Algérie

"La médecine est un art, et il faudrait que

ceux  qui l’exercent se comportent en artistes" 

L’Algérie est un pays à l’histoire millénaire, intimement liée à celle de la méditerranée. Déjà en l’an 46 avant Jésus Christ, la médecine y  était pratiquée, et Juba 1^er alors roi de Numidie, avait pour médecin  Euphorbe, d’où la dénomination de certaines plantes médicinales, les euphorbiacées. L’avènement de l’islam en Afrique du Nord a enrichi la pratique médicale par des soins non encore hiérarchisés, et ce n’est que durant la colonisation française que fut créé le service médical de colonisation, le 21 janvier 1853 par le maréchal De Saint Arnaud, ministre de la guerre de Napoléon III, chargé des affaires de l’Algérie. Les médecins de l’époque avaient constaté la présence de plusieurs fléaux tels la tuberculose, le paludisme, l’hydatidose, maladies, malheureusement encore d’actualité chez nous en l’an 2004. En 1835, on ne comptait que 81 médecins civils en Algérie. En 1855, ils n’étaient encore que 85. En 1901, il y a eu la création du corps des auxiliaires médicaux indigènes, recrutés notamment  parmi les diplômés des médersas. Lesquels auxiliaires sont affectés auprès des médecins de colonisation, après deux années d’études pratiques dans une école spécialisée, et fonctionnent dans les services de l’hôpital Mustapha à Alger. A l’aube du vingtième siècle, le service médical était assuré par une centaine de médecins isolés, livrés à eux mêmes, disposant de moyens réduits, dans des circonscriptions étendues. En 1907, Alphonse Laveran, bactériologiste à Constantine, obtient le prix Nobel de médecine en récompense à ses recherches sur le paludisme. En 1911, nomination des premiers médecins inspecteurs départementaux. En 1920, le service médical de colonisation est placé sous l’autorité directe du gouverneur général, subordonné aux préfets. En 1923, la faculté de médecine d’Alger crée un institut d’hygiène et de médecine d’outre-mer. En 1926, le gouverneur général Violette, crée le service d’assistance aux mères et nourrissons. En 1931, le corps des auxiliaires médicaux indigènes est transformé en celui des adjoints techniques de la santé, dont la durée des études est de trois ans. A l’aube de la seconde guerre mondiale, une circonscription type comporte un hôpital  auxiliaire de 40 à 50 lits installé au chef lieu, plusieurs salles de consultations réparties dans les villages avec des visites périodiques de l’infirmière ou du médecin. Ensuite il y a eu création des dispensaires ophtalmologiques appelés maisons des yeux ou Biout el Aïnin, dans les zones  d’endémie des affections oculaires. On compte alors 151 circonscriptions médicales en Algérie dont 53 pour le département d’Alger, 41 pour le département d’Oran, 57 pour le département de Constantine. En 1951, le gouverneur général prononce par voie d’arrêtés, la division en deux du corps des médecins de la santé: Les médecins de l’inspection de la santé et leurs adjoints, et les médecins de circonscription appelés médecins de l’assistance médico-sociale en Algérie ou AMS. 

En janvier 1955, s’est tenu le congrès médical à Alger, célébrant le centenaire de la médecine de colonisation.    Le 19 mai 1956, la plupart des étudiants en médecine ont répondu à l’appel de la patrie pour participer à la guerre de libération nationale et dont plusieurs d’entre eux sont tombés au champ d’honneur, tels Benbadis et Benzerdjeb. En 1962, l’Algérie avait à peine 2000 étudiants en formation, toutes filières confondues. Après l’indépendance, l’Algérie a hérité d’un système de santé basé sur la hiérarchisation des soins et sur la départementalisation qui, quelques années plus tard ont fait du système de santé français, l’un des plus performants au monde. Par la suite, le peu de médecins algériens installés en privé, ont répondu à l’appel du devoir national pour rejoindre l’université et contribuer, avec leurs collègues français et autres, à la formation de médecins et auxquels il faut rendre un vibrant hommage.

Bricolage et improvisation

Au lieu de renforcer notre système de santé, nous avons estimé que l’Algérie devait élaborer son propre  système qui aille avec la bipolarisation de l’époque et, c’est à ce moment là que nous avons déjà politisé la santé en l’extrayant de son cadre universel.

Le médecin  algérien qui a non seulement combattu pour sa patrie, mais surtout continué à prodiguer les soins, à former des médecins et des infirmiers, afin de consolider notre école de médecine, a été cyniquement  traité de potentiel bourgeois, donc de réactionnaire. Ce vecteur des sciences médicales a été  assimilé au colon, et il fallait à tout prix l’utiliser et le combattre à la fois. Il a été contraint de commettre des erreurs fatales, par peur ou par faiblesse, parfois par ambition politique et, au lieu de croire en un savoir universel, il a cru en des planificateurs qui se sont trompé d’époque pour nous entraîner inéluctablement vers une médecine au rabais pour des médecins au rabais. Les compétences qui étaient  jusque là pleines d’enthousiasme, se sentant exclues par cette infernale complicité qui les a appauvries financièrement et scientifiquement, ont décidé de fuir le secteur public, renonçant non sans douleur à leur rêve d’hospitaliers et d’enseignants.

Au lieu d’être basé sur les compétences et le savoir, notre système de santé a été détourné de sa vocation première et, de prestataire de soins, on l’a transformé en prestataire de services. Notre école de médecine qui a formé des centaines de médecins généraliste et spécialistes, parmi eux, des tunisiens, des syriens, des libanais, des français et d’autres pays de l’est et d’Afrique, se trouve montrée du doigt, par ces mêmes pays, qui spéculent sur nos diplômes, pour ne pas dire qu’ils ne veulent plus les reconnaître.

Nous sommes donc passé d’un système de santé acquis, basé sur la prévention et les soins à plusieurs niveaux, à des politiques de santé expérimentalistes dont les promoteurs ont utilisé à la fois leurs relations conjoncturelles, tout leur savoir faire et toute leur intelligence pour parvenir à extraire de l’éprouvette deux spécialités, à savoir, l’anesthésie réanimation et les urgences médicochirurgicales, et les ériger en un système de santé en soit, reléguant de fait les autres disciplines  au stade de  sous spécialités. Le bradage de la santé publique a fait naître beaucoup de tentations et les citoyens qui ont amassé des fortunes au noir ont voulu faire dans la médecine et surtout dans la pharmacie en ouvrant des cliniques et des sociétés fantômes d’importation de médicaments défiant toutes normes. Le comble a été d’avoir jeté en pâture les praticiens hospitalo-universitaires et les spécialistes de santé publique à exercer une médecine à deux vitesses, les poussant vers le rabattage et toutes formes de tentations inélégantes et contraires aux principes de déontologie, pour la seule raison que l’état n’est pas en mesure de les payer décemment. Ceci nous a fait entrer directement dans l’aire de l’incohérence, du bricolage et de l’improvisation, où il est demandé aux gestionnaires de servir mais jamais de gérer et aux universitaires, de toujours se chercher, sans jamais pouvoir faire de recherche.

Voici, en quelques phrases, le constat que nous faisons, non sans amertume, de notre système de santé et de la façon dont il a été géré. Le redressement de notre système de santé ne peut être possible qu’à condition de normaliser, de moraliser les professions médicales, par la définition d’une politique nationale de santé, qui ne peut en aucune manière sortir du cadre universel, car la médecine ne peut être qu’universelle, et surtout par la réhabilitation et l’utilisation  rationnelle de toutes les compétences nationales sans exclusive, et pourquoi pas étrangères. Nous avons constaté que pour une population d’environ 32 millions, l’Algérie dispose de 27.000 médecins, 8.000 dentistes, 4.000 pharmaciens, 70.000 paramédicaux, et 70.000 administratifs, soit 01 médecin/1200 habitants, 01 dentiste/4.000hab, 01 pharmacien/8.000ha.

Vous remarquerez  que sur le plan du nombre, notre pays n’a rien à envier aux pays développés, mais dès lors qu’il s’agit de répartition, nous constatons qu’il existe un déséquilibre flagrant entre la capitale qui dispose à elle seule de 55%, l’Est de 22%, l’Ouest de 20%, le Sud-Est de 02%, et le Sud-Ouest de 01%.

Les Centres Hospitalo-Universitaires, classiquement réservés aux praticiens recrutés selon des normes scientifiques universelles, lors de concours ouverts à toutes les compétences, se sont vus recruter des praticiens non universitaires, en nombre impressionnant, reléguant de fait les CHU au rang d’hôpitaux de campagne, soit environ 2104 non universitaires pour 1688 universitaires. Ce procédé de recrutement n’est pas spécifique aux hospitalo-universitaires, il concerne malheureusement beaucoup d’institutions de notre pays, et c’est ce qui nous a fait penser à un indicateur épidémiologique que nous avons dénommé indice de destruction de l’intelligence nationale, pour ne pas dire indice de médiocrité. Cet indice, égal ou inférieur à 01, est calculé selon le rapport entre les personnels recrutés selon des normes universelles, et le reste. Pour les Hospitalo-Universitaires, cet indicateur est malheureusement de 0,8. Il faudrait donc réhabiliter les CHU originels et  revoir le fonctionnement des CHU politiques dont la genèse ressemble beaucoup à celle des aéroports et des universités, car les prestations de soins et la formation qui sont dispensées en dehors des anciens CHU restent des plus aléatoires. Si nous devions nous intéresser au taux d’occupation des lits d’hôpitaux, nous allons retrouver qu’il n’atteint pas les 50%, et qu’il est même en dessous du 01%  dans certains hôpitaux comme Kais, Reggane ou Oued Zenati. Les compétences nationales sont agglutinées au nord, et plus particulièrement au centre du pays (55%), faisant des autres régions des zones sinistrées.

Même si l’Algérie a dépassé tous les objectifs inscrits dans ses différents plans en termes de quantité (01 médecin/3.000 hab.), personne n’est satisfait de la qualité de soins, et encore moins de l’équité dans l’accès aux soins. Comment se fait-il qu’au sud, zone d’endémicité des affections oculaires, il n’existe pratiquement aucun ophtalmologue. Les compétences médicales étant recensées, il va falloir procéder à la codification des actes qu’elles sont en mesure d’accomplir en soins primaires, en soins spécialisés et en soins hautement spécialisés, puis les intéresser sérieusement par la mise en place d’un programme spécial de réhabilitation et non par des mesures coercitives telles le service civil. La solution réside dans l’implication de tout un chacun, surtout des pouvoirs publics, lors d’une conférence nationale sur la santé, et dont l’objectif serait la réforme de l’organisation  administrative et la mise en place d’une institution qui coordonnerait entre la santé, l’enseignement supérieur et les affaires sociales, afin de parvenir dans les plus brefs délais à:

 Propositions

Réformer l’organisation administrative interne du ministère de la santé en faisant appel aux compétences sous forme de staffs dynamiques au niveau de chaque direction, avec des relais au niveau de chaque région.   Entrevoir une procédure de réexamen des schémas régionaux d’organisation sanitaire afin de définir la répartition optimale des activités et des hommes dans chaque région et y résorber les inégalités sanitaires. Réfléchir à des schémas axés sur la départementalisation car nos régions sont immenses, et il serait humainement impossible de les couvrir avec les schémas actuels. Redéfinir le rôle des directions de la santé qui doivent être des lieux de conception, de proposition et de coordination départementale et nationale. Revoir les modalités de recrutement des  directeurs  de la santé et de leur staff. Il faudrait que les futurs directeurs de la santé jouent un véritable rôle de promoteurs d’une politique de santé préalablement définie par les pouvoirs publics. Ils doivent donc être évalués au même titre que tous les autres professionnels de la santé. Rééquilibrer progressivement les dotations budgétaires au profit des régions les plus méritantes sur le plan du travail et qui peuvent être parfois les plus défavorisées, après bien sûr, une évaluation objective des structures et des hommes. Nous citerons au passage les merveilleuses structures sanitaires construites en devises fortes à Collo, Aïn M’lila, Kaïs et autres régions et qui sont pratiquement fermées par manque de compétences. Harmonisation des financements publics et privés sur la base des coûts par pathologie, qui reflèteraient mieux l’activité réelle des établissements. Baser notre système de santé sur le binôme mode de financement/compétence. Redéployer les personnels et entrevoir une libération progressive au profit de cliniques et cabinets de groupes privés qu’il faudrait aussi normaliser, car une clinique ou un cabinet privés doivent répondre à un certain nombre de critères non seulement en matière de structures mais surtout en matière de personnels. Création d’une commission de conciliation au niveau de chaque établissement et qui aurait pour mission d’assister et d’orienter tout patient qui s’estimerait victime d’un préjudice. Fusion/partage d’activités entre cliniques privées et hôpitaux. Fermeture de certains centres jugés dangereux et onéreux et les mettre en vente au profit des professionnels, en collaboration avec les banques. Les centres hospitalo-universitaires doivent retenir une attention particulière car ils ont une triple vocation, de soins de qualité, d’enseignement et de recherche. Malheureusement, les différentes politiques ont conduit à une véritable saignée des compétences et, à ce propos, nous nous devons de tirer la sonnette d’alarme car dans une dizaine d’années nous serons contraints  soit d’arrêter la formation soit de faire appel une nouvelle fois à la coopération étrangère. Créer une académie de médecine de même qu’une université des sciences médicales avec trois écoles de médecine de pharmacie et de chirurgie dentaire basées à Alger, Constantine et Oran. Nous ne sommes plus en droit de faire du  social en continuant à former des médecins dans des hôpitaux sans enseignants et sans moyens, posant ainsi un véritable problème de formation à deux vitesses, pour ne pas dire de deux collèges. La science ne se distribue pas, ne s’offre pas, elle s’acquière souvent après de très longs sacrifices. C’est justement ce genre d’agissements basés sur le régionalisme et l’équilibrisme, qui ont conduits à la dévalorisation de nos diplômes, jusqu’à la confusion entre licence en droit et licence de taxi ou de café. Prendre en charge sérieusement  les problèmes socio-professionnels en créant un cadre adéquat, un profil de carrière respectable et une amélioration des  conditions de travail. Revoir la rémunération des professionnels de la santé, plus particulièrement celle des hospitalo-universitaires afin d’assurer une meilleure qualité de formation. Revoir les critères de recrutement des directeurs d’établissements hospitaliers. Assainir la situation des centres hospitaliers en matière de gestion et de  normalisation des effectifs. Créer des pôles de compétences à travers le territoire national. Rentabiliser et stabiliser les compétences, qu’elles soient du service public ou privé.

Institutionnaliser la formation continue pour tous les personnels et en particulier ceux installés en privé. Répartition rationnelle des moyens qui ne peut être que proportionnelle à l’activité de l’équipe et à la qualité des soins prodigués, ce qui rétablirait  toutes les disciplines dans leur droit  et éviterait que tel ou tel autre se considère bon médecin  et acquière tous les moyens, non parce qu’il est compétent mais parce qu’il est bien introduit. Résoudre le problème de la phagocytose des CHU par les non Hospitalo-Universitaires par un déroulement régulier des concours d’accès aux postes de praticiens hospitalo-universitaires (assistants et professeurs). Mise en concours des postes d’assistanat dont les titulaires n’ont pas  évolué. Régler le problème de la chefferie de service qui, au lieu d’être un moyen  de progression et d’émulation s’est transformée en une fin en soit, entraînant autosuffisance et stagnation. Faudrait-il envisager une chefferie tournante et mettre en compétition le label hospitalo-universitaire qui doit dorénavant se mériter et non s’offrir. Il existe beaucoup de services qui n’ont d’universitaire que le nom. Un service ou un centre hospitalo-universitaire  qui ne répond pas à un certain nombre de critères universellement reconnus en matière de soins, de recherche et d’enseignement, doit obligatoirement  perdre ce label et se représenter devant une commission avec un nouveau cahier de charges  mettant en relief le type de prise en charge, les moyens techniques, la qualité de la formation et surtout, la qualité de l’équipe. Il faut  initier  la création de nouvelles structures  privées ou publiques d’assurances qui supprimeraient le monopole. Les caisses de sécurité sociale ne doivent en aucune manière être gérées ni par un parti et encore moins par un syndicat quelle que soit sa légitimité. Les CNAS doivent impérativement procéder à la normalisation de leurs effectifs et assurer une gestion transparente des cotisations des assurés. Les caisses ne doivent plus jouer le rôle de prestataires de soins, elles doivent au contraire établir des conventions avec les hôpitaux, les cliniques ou cabinets privés en vue d’une meilleure prise en charge de leurs assurés car les citoyens payent leurs cotisations dans le seul but d’être traités dignement en cas de maladie, avec les moyens que peut offrir la science à tout être humain. Les CNAS ne doivent établir des conventions qu’avec les prestataires de soins de qualité selon un cahier de charges établi selon des règles universelles, ce qui créerait une certaine émulation et pousserait les professionnels de la santé à travailler dans n’importe quelle région du pays du moment qu’ils seront rémunérés en fonction de la qualité de leurs efforts. Les CNAS doivent  céder  leurs  filiales de prestation de services  tels  les centres d’appareillage, de lunetterie, les pharmacies, les centres de soins qui, actuellement, ne font qu’accroître le déficit budgétaire. L’état qui était seul importateur de médicaments et de tous les produits consommables et appareillages, s’est déchargé au profit de personnes étrangères à la profession, confondant très souvent pénicilline et pomme de terre. Permettre aux laboratoires et aux capitaux étrangers d’investir directement en Algérie, sans passer par des intermédiaires. Construire, en association avec d’autres pays africains dans le cadre du NEPAD, ou autres, des usines pharmaceutiques et investir le marché continental. Envisager l’achat groupé de médicaments avec des pays africains ou autres. Mettre sur pieds un laboratoire de contrôle de la qualité des médicaments et des produits de consommation, sous tutelle présidentielle car le ministère de la santé ou celui du commerce ne peuvent être à la fois juge et partie.

Conclusion

Nous souhaitons que les pouvoirs publics convertissent le concept Santé-droit du citoyen en concept Santé-devoir de l’état, et l’inscrivent comme priorité nationale, par la mise en place d’une politique de santé cohérente qui garantirait la réhabilitation des compétences, l’équité devant l’accès aux soins à tous les niveaux, renforcerait la cohésion sociale et rendrait justice au peuple algérien et à sa culture légendaire où nul ne peut se sentir exclu parce qu’il est pauvre ou parce qu’il habite ce que beaucoup appellent l’intérieur du pays, qui représente en fait l’Algérie profonde. La nouvelle politique de santé à laquelle nous aspirons, ne peut se concevoir que par l’instauration d’une évaluation objective à tous les niveaux de gestion ou de pratique médicale, une moralisation de la profession par la revalorisation des conseils de l’ordre. L’état est condamné à remettre de l’ordre dans le secteur de la santé qui représente aux yeux des peuples, un des droits fondamentaux et qui représentera un des enjeux stratégiques du vingt et unième siècle, car la santé doit avoir un prix en termes de mondialisation. Les pays riches continueront toujours à se frotter aux pauvres, ne leur laissant que l’espoir d’une éventuelle intervention humanitaire, qui restera toujours une nouvelle forme humaine d’ingérence inhumaine.

Frottez-vous aux pauvres, vous n’en serez que plus riches.

 Professeur Hocine BENKADRI